关于印发2019年城乡居民基本医疗保障工作实施方案的通知
信息来源：省医保局 发布日期：2019-08-19
浙医保联发〔2019〕15号
浙江省医疗保障局 浙江省财政厅
关于印发2019年城乡居民基本医疗保障工作实施方案的通知
各市、县（市、区）医疗保障局、财政局：
根据《国家医疗保障局 财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）要求，我们制定了《2019年城乡居民基本医疗保障工作实施方案》，现印发给你们，请结合实际，认真组织实施。
浙江省医疗保障局 浙江省财政厅
2019年8月15日
2019年城乡居民基本医疗保障工作实施方案
2019年城乡居民基本医疗保障工作的总体要求是：以习**新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻*的十九大和十九届二中、三中全会精神，深入落实***、***关于“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度”的决策部署，根据《国家医疗保障局 财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）要求，确保2019年***政府工作报告和省政府工作报告任务要求落地落细落实，实现制度更加完善、保障更加公平、基金更可持续、管理更加规范、服务更加高效的基本目标，为保障城乡居民公平享有医疗健康权益、助力打赢脱贫攻坚战、高水平全面建成小康社会夯实制度基础。
一、科学确定城乡居民医保和大病保险筹资标准
1．2019年城乡居民医保人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于540元。个人缴费相应新增30元，且原则上不低于城乡居民医保人均筹资标准的三分之一。
2．2019年城乡居民医保新增财政补助一半用于提高大病保险保障能力，2019年大病保险人均最低筹资标准在2018年不低于40元的基础上增加15元，达到不低于55元。
3．各级财政要将城乡居民医保财政补助纳入年度预算，按规定足额安排财政补助资金，及时拨付到位。省级财政继续按照二类六档转移支付系数落实对各地的补助。
4．对居住证持有人选择参加城乡居民医保的，个人按当地居民相同标准缴费，各级财政按照当地居民相同标准给予补助。各级医保要加大参保信息核查力度，避免重复参保、重复补助。
5．有序推进城乡居民医保费征缴管理职责划转工作。城乡居民医保费征缴尚未移交税务部门的市县，要依托现有医保费征收平台，确保缴费渠道畅通，并按要求在2019年底前完成移交工作。
二、稳步提升城乡居民医保待遇水平
6．以设区市为单位，合理确定城乡居民医保门诊、住院和大病保险起付线、统筹基金支付比例、最高支付限额。
7．巩固城乡居民医保住院保障待遇水平，县域内定点医疗机构政策范围内住院支付比例保持在75%左右。稳步提高城乡居民医保门诊保障待遇水平，县域内定点医疗机构政策范围内门诊支付比例保持在50%左右。逐步缩小个人医疗费用政策范围内支付比例与实际支付比例间差距。
8．进一步完善城乡居民医保门诊统筹政策，城乡居民医保慢性病门诊保障制度按照省里有关规定执行。
9．以设区市为单位，降低并统一大病保险起付线，原则上按上一年度居民人均可支配收入的50%确定。大病保险合规医疗费用最低支付比例原则上不低于60%。合规医疗费用包含一个结算年度内，个人发生的住院和规定（慢性病）病种门诊费用中按规定需由个人支付的自理、自付费用，以及使用浙江省大病保险特殊药品的费用。
三、全面实现城乡居民医保制度统一
10．以设区市为单位，全面实现城乡居民基本医保制度纵向统一。尚未实现的设区市，要在2019年底前出台具体实施方案，抓紧落实到位。
11．深化城乡居民医保参保范围、统筹层次、资金筹集、保障待遇、经办服务、基金管理、医保监管“七统一”。在此基础上，按照国家医保信息化工作部署，统一建设全省“智慧医保”信息系统。
12．巩固城乡居民医保覆盖面，确保户籍人口参保率不低于现有水平。重点推进儿童、灵活就业人员、新就业形态人员等群体参保扩面和连续稳定参保，完善参保登记、缴费及转移接续办法，避免重复参保。
四、完善规范大病保险政策和管理
13．以设区市为单位，统一大病保险制度体系、筹资标准、待遇水平、承办机构、资金管理、基金核算，大病保险基金实现市级统收统支。推动设区市之间大病保险待遇保障标准和支付水平大体一致、平稳衔接。
14．委托商保公司承办大病保险的设区市，要进一步完善风险分担和考核激励机制。选择与商保公司盈亏共担的，按照收支平衡、保本微利原则，合理设定商保公司盈亏率，对超出预定盈余的超额结余和政策性亏损，建立动态调整和合理分担机制。选择政府购买服务的，合理确定服务费标准，建立健全以保障水平和参保人满意度为核心的考核评估体系，考核结果与服务费支付和奖励相挂钩，提高商保公司服务管理效能，服务费和奖励资金由各级财政承担。
15．规范大病保险信息共享机制，明确商保公司对参保、就诊医疗费用等数据使用权限，强化商保公司数据定期报送，提高数据运行统计监测分析能力。
16．按照国家部署和本方案要求，委托商保公司承办大病保险的设区市，要在2019年8月底前与商保公司协商调整大病保险承办委托合同，2019年底前按新筹资标准完成拨付，确保政策、资金、服务落实到位。
五、落实医疗保障精准扶贫任务
17．落实国家医保局、财政部、国务院扶贫办出台的《医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018—2020年）》，解决“两不愁、三保障”中医疗保障薄弱环节，发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障功能，实现参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、管理服务更高效、就医结算更便捷，按照现有支付范围和既定标准保障到位，提高贫困人口医疗保障受益水平。
18．完善可持续筹资政策，实现贫困人口制度全覆盖和应保尽保、应救尽救，基本医保、大病保险覆盖率分别达到100%，医疗救助实现应救尽救。贫困人口按照省里确定的医疗救助对象范围确定。
19．提升大病保障精准度，贫困人口大病保险起付线降低50%，大病保险合规医疗费用支付比例提高5个百分点。
20．结合医疗保障职能整合，增强医疗救助托底功能，年度医疗救助限额内，贫困人口政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例按照省里有关规定执行。健全医保扶贫管理机制，推进医保扶贫数据归口管理。
六、全面做实城乡居民医保市级统筹
21．以设区市为单位，2019年底前纵向统一制度框架。从2020年起，按照“全市制度统一、预算统筹编制、基金分级管理”的思路，用三年时间分步全面做实城乡居民医保市级统筹。
22．以设区市为单位，实现经办服务统一。建立健全全省统一的经办服务管理标准，健全市、县、街道经办服务网络，强化市县经办政策执行和公共服务职责。
23．以设区市为单位，实现信息系统统一。按照国家统一医保信息平台和业务标准的要求，推进市级统一联网、直接结算，实现数据可交换、可监控。
24．以设区市为单位，实现协议管理统一。执行全省统一的两定医药机构医保协议管理文本，市级统一确定定点医疗机构和定点零售药店。理顺行政监管和经办机构协议管理关系，促进相对独立又相互补充，形成合力。
七、持续改进医保管理服务
25．以“打造全国医保办事最便捷省份”为目标，全面实施基本医保、大病保险、医疗救助“一站式结算”。省市县三级实现医保办事11个大项34个子项“最多跑一次”改革标准全部领跑全国，做到“马上办、网上办、就近办、一次办”，争取“一次都不跑”。
26．各设区市全部纳入长三角一体化异地就医门诊医保直接结算范围，实现省内异地就医统筹区域全覆盖。以流动人口、随迁老人为重点，优化异地就医备案流程，巩固完善异地就医直接结算和医保关系转移接续，将跨省异地就医全面纳入就医地协议管理和智能监控范围。开通城乡居民医保异地长期居住人员门诊异地刷卡直接结算。
27．严格落实医保基金监管责任，通过督查全覆盖、专项治理、飞行检查等方式，保持打击欺诈骗保高压态势。规范行政执法办案程序，健全监督举报、智能监控、诚信管理、责任追究等监管机制，提升行政监督和经办管理能力，构建基金监管长效机制。
28．加强医保基础管理工作，完善制度和基金运行统计分析，健全风险预警与化解机制，确保基金安全可持续运行。
八、层层压实组织领导责任
29．各市、县（市、区）医疗保障局、财政局要切实加强领导，采取有力措施，将城乡居民基本医疗保障工作纳入2019年下半年重点工作，建立部门间信息沟通和协同推进机制，确保有关政策调整、待遇支付、管理服务如期落地见效。
30．各设区市医疗保障局、财政局要加强统筹协调，组织县（市、区）按月自查进展和任务完成情况。做好城乡居民基本医疗保障特别是财政补助政策解读和服务宣传，及时回应社会关切，合理引导社会预期。
31．省医疗保障局将对照国家医疗保障局调度工作安排，建立目标任务台账，按季度汇总通报。提前做好重要事项风险评估，制定舆论引导和应对预案，建立健全重大事项逐级报告制度。
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